MÉTHODE DE L' ARBRE DES CAUSES; OU FAUT IL CHERCHER LES CAUSES DE L' INCIDENT OU DE L' ACCIDENT ?

Les causes de l'incident ou de l'accident sont à rechercher dans les

systèmes ou ils se sont produits. Parmi les causes possibles liées aux
dispositifs matériels, aux facteurs d'environnements physiques, aux
relations avec la population, aux inaptitudes physiques ou
psychologiques, à la non connaissance du risque, aux relations
perturbées, à la mauvaise entente, aux conflits hiérarchisés, aux
défauts de coordination, à des incompatibilités, dans les différences,
dans les extravagances, etc..........C'est bien compliqué tout ça

COMMENT ANALYSER L' ACCIDENT OU LA SITUATION ELLE - MÊME ?
La
notion d'enchaînement causal, rend mieux compte des évènements qui
précèdent l'incident ou l'accident, lesquels s'enchaînent comme des
maillons.


C'est pour cette raison que l'INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SECURITE (INRS)
à mis au point ce sous produit de la théorie des systèmes, qui est en
France, le premier modèle d'analyse qui visualise " l'antériorité
logique de l'accident ".

Cette méthode de l' I.N.R.S. nous aide à découvrir au niveau
organisationnel, les facteurs qui entraînent l'accident, et surtout qui
peuvent entraîner d'autres accidents. La recherche à posteriori des
causes, conduit à s'interroger sur une situation dont la représentation
est théorique. Ainsi, pour construire l'arbre des causes, on doit faire
référence au déroulement " habituel ", plus ou moins assimilé au
déroulement " normal " ; normalité par rapport à quoi, si ce n'est par
rapport au cadre formel tel qu'il a été conçu par les organisateurs ?
Dans
cette approche, l'accident ou l'incident, est retenu comme l'un des
symptômes de dysfonctionnement, mais non comme le seul. L'accident ne
survient pas par hasard. Il est l'aboutissement logique d'une série
d'incidents. L'analyse réellement effectuée, on peut mettre en évidence
le fait qu'en permanence des incidents sont " récupérés " , et
s'apercevoir que le nombre d'accidents, ou incidents qui peuvent êtres
évités est considérable.
Le
bilan d'évaluation établi avec la participation des personnes
directement concernées, permet de fonder des mesures. Les programmes
mis en place par les auteurs eux même, sont alors spontanément adoptés
et enrichis par la suite par des stratégies d'évitement et
d'anticipation. La formation à la prévention n'est plus limitée à un
apprentissage et des théories qui vont nul part !

L'intérêt principal de l'arbre des causes,
c'est qu'il n'est pas le constat habituel de l'instant T. Il interdit
l'interprétation la plus simple, voir la plus simpliste, qui s'appuie
toujours sur le modèle de la cause unique, et qui prête à toutes les
formes de suggestions plus ou moins réalistes . Car, il s'agit bel et
bien, du constat de tous les évènements antérieurs, sans les " habiller
" d'une quelconque forme "d' antagonisme humaine" ni la recherche d'un
éventuel coupable. Le travail est propre, convivial, effectué dans la
sérénité, et sans " bavures " possibles, avec la participation de tous.
Pour construire l'arbre des causes, l'enquêteur recueille sans les
interpréter les faits qui sont de deux types : ceux qui présentent un
caractère inhabituel par rapport au déroulement normal ( ils seront
inscrits dans des ronds ) et ceux qui présentent un caractère permanent
et contribuent à la genèse de l'accident avec le concours de faits
inhabituels ( ils seront inscrits dans des carrés ). Les liaisons entre
les ronds et les carrés, donc, entre les faits, seront également
symbolisées, par des enchaînements simples -------->, conjonctions
simples ou multiples,------->disjonctions simples ou multiples
------------>

La

recherche des causes des accidents ou incidents, et l'action sur les
situations qui les génèrent nécessitent une approche méthodologique.

En
partant de la "blessure", chaque fait recueilli entraîne
systématiquement les questions suivantes : Ce fait a-t-il un antécédent
au moins ? Si oui, quel est-il ? Ce fait a-t-il été suffisant ? Si non,
quels autres antécédents sont intervenus ? a-t-il entraîné d'autres
conséquences ? En remontant dans la lignée des enchaînements causaux,
on rencontre au niveau organisationnel des facteurs généraux,
générateurs potentiels d'autres accidents.

Plus simplement, il faut chercher la réponse à ces questions :
Qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ?
Est ce nécessaire ?
Est ce suffisant ?


A
chaque fois que vous répondrez NON à la question : Est ce suffisant ?
Une autre piste s'ouvrira. A partir de laquelle vous renouvelez
l'ensemble des trois questions. Jusqu'à ne plus pouvoir trouver de
nouvelles pistes.
Vous venez de terminer l'analyse. Il ressortira obligatoirement, les pistes d'amélioration à conduire sur un ou plusieurs facteurs à l'origine de l'accident.